보험금 지급 거절에 대응하기

02 · 기한이 있는 것

권리를 지키는 시간부터 확인한다

준비할 것보험금 청구서와 접수 확인 화면 · 거절 사유를 적은 회사 서면 · 가입 당시 약관과 청약서 · 진단서와 진료기록 사본 · 손해사정서와 의료자문 소견서 · 보험료 납입 내역

03 · 단계별 절차

어디에 무엇을 내는가

1. 01
   1단계 · 보험회사

   거절 사유를 서면으로 받고 재심사를 요구한다

   콜센터가 아니라 소비자보호 담당 부서에 서면으로 요구한다. 거절 근거가 가입 당시 고지의무를 어겼다는 것인지, 계약 초기의 면책기간에 걸린다는 것인지, 약관에서 처음부터 보장하지 않기로 한 부담보 항목인지, 사고와 질병 사이에 인과관계가 없다는 것인지를 구분해 적어 달라고 한다. 사유마다 준비할 자료가 다르다. 거절 근거가 고지의무 위반이면 상법 제651조를 함께 확인한다. 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월 안에, 계약을 체결한 날부터 3년 안에만 계약을 해지할 수 있고, 계약 당시 보험자가 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못했다면 해지하지 못한다.

   예상 기간

   요구부터 회사 회신까지 수일

   비용

   없음

2. 02
   2단계 · 손해사정과 의료자문

   산정 근거와 자문 소견을 확인한다

   보험금은 손해사정사가 산정한다. 회사가 선임한 손해사정사의 산정서와 의료자문 소견서 사본을 요구한다. 자문 의사가 본인을 직접 진료했는지, 어떤 자료만 보고 판단했는지 확인한다. 결과에 동의하지 않으면 제3의 의료기관에 다시 자문하는 절차가 자기 약관에 있는지 찾아 회사에 절차를 물어본다. 보험업법 제185조 단서는 보험계약자등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임할 수 있게 한다. 비용을 누가 내는지는 회사와 손해사정사에게 미리 확인한다.

   예상 기간

   자료 확보와 재자문에 수주

   비용

   자문 비용 부담은 약관에서 확인

3. 03
   3단계 · 금융감독원 분쟁조정

   분쟁조정을 신청한다

   회사와 합의가 되지 않으면 금융감독원에 분쟁조정을 신청한다. 청구서와 접수 확인, 거절 통보 서면, 약관, 진료기록, 손해사정서와 의료자문 소견서를 함께 낸다. 조정안을 받으면 정해진 기한 안에 수락 여부를 밝힌다. 양쪽이 모두 수락해야 조정이 성립한다.

   예상 기간

   사안에 따라 수개월

   비용

   신청 수수료 없음

4. 04
   4단계 · 소송

   법원에서 다툰다

   조정으로 끝나지 않으면 소송을 낸다. 소를 내기 전에 소멸시효가 남아 있는지부터 계산한다. 약관 조항의 뜻이 여러 갈래로 읽히면 고객에게 유리하게 새긴다는 해석 원칙이 약관규제법에 있다. 이 원칙을 어느 조항에 걸 것인지 대리인과 정리한 뒤 소장을 쓴다.

   예상 기간

   1심만으로도 1년 이상

   비용

   인지대·송달료와 변호사 보수

04 · 비용과 기간

얼마가 들고 얼마나 걸리나

06 · 이 절차가 안 되는 경우

미리 알아 둘 것

함께 확인할 지식

제도와 상품을 구분해 읽는다

실제로 벌어진 일

같은 문제가 반복된 사건