같은 수술인데 보험금이 5,000만원과 25만원으로 갈렸다

렌즈 하나에 400만원

백내장 수술 자체는 건강보험이 적용된다. 문제는 인공수정체다. 단초점렌즈는 건강보험 급여 항목이지만, 초점을 여러 개 만들어 안경 없이 먼 곳과 가까운 곳을 보게 하는 다초점렌즈는 비급여다.

다초점렌즈 비용은 한쪽 눈에 400만~600만원 선이었다. 양쪽이면 1,000만원을 넘었다. 이 금액은 환자가 전액 부담해야 하는 돈이었지만, 실손의료보험이 있으면 사실상 부담이 사라졌다.

그 결과 백내장 관련 실손보험금은 2016년 779억원에서 2021년 1조 1,528억원이 됐다. 5년 만에 약 15배다.

입원이냐 통원이냐

실손보험 약관은 입원과 통원을 나눠 한도를 정한다. 입원의료비는 연간 5,000만원까지, 통원의료비는 1회 25만원까지인 상품이 많다. 백내장 수술비가 1,000만원이라면 입원으로 처리돼야 전액에 가까운 보험금이 나온다.

실제 수술 시간은 한쪽 눈에 10분 안팎이다. 환자는 대개 당일에 돌아간다. 그런데도 병원이 입원확인서를 발급하면 서류상으로는 입원이 됐다.

2022년 1월 20일 서울고등법원은 입원을 6시간 이상 입원실에 머물면서 의료진의 관찰과 관리 아래 치료를 받는 것으로 보고, 백내장 수술은 이에 해당하지 않는다고 판단했다. 2022년 6월 16일 대법원이 이 판결을 심리불속행으로 확정했다(2022다216749, 2022다216756).

법원은 병원이 발급한 입퇴원확인서만으로는 입원을 인정할 수 없고, 진료기록부를 통해 실제 치료 내용을 봐야 한다고 밝혔다.

심사가 강해지자 민원이 늘었다

판결 이후 보험사들은 백내장 입원보험금 지급 심사를 강화했다. 청구가 통원으로 재분류되면 받을 수 있는 금액이 크게 줄었다.

2022년 금융감독원에 접수된 금융분쟁조정은 3만 6,508건으로 전년 3만 495건보다 19.7% 늘었다. 이 중 보험이 3만 2,417건으로 전년 대비 22.0% 늘었다. 상반기 금융민원은 4만 4,000건을 넘었다.

수술을 이미 받은 뒤 보험금이 나오지 않는 사례가 이어졌다. 병원 안내를 믿고 수술을 결정한 환자는 비용을 그대로 떠안았다.

기준을 다시 정하다

2023년 12월 28일 금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 발표했다. 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없으면, 만 65세 이상 고령자 수술, 건강보험 급여 항목인 단초점렌즈 수술, 종합병원·상급종합병원 수술은 추가 증빙 없이 수술의 필요성을 인정하도록 했다. 입원보험금은 소비자가 입원 필요성을 입증하는 객관적 증빙을 내면 지급하도록 기준을 명확히 했다.

수술 건수도 줄었다. 국민건강보험공단 2023년 주요수술통계연보에 따르면 2023년 백내장 수술은 63만 7,879건으로 전년보다 13.3% 감소했다.

2025년 1월 23일 대법원은 2024다305643 사건에서 6시간 이상 입원 치료를 받지 않았다면 입원보험금을 받을 수 없다고 판단하면서도, 입원 여부는 체류시간만으로 정할 수 없고 환자의 증상과 치료 내용을 종합해야 한다고 밝혔다.

이 판시 뒤 환자가 이긴 사례가 나왔다. 2025년 12월 광주지방법원은 기저질환과 의무기록을 근거로 삼성생명에 630만원을 지급하라고 판결했다. 청구액 815만원 가운데 본인부담금의 90%가 인정됐다. 염증 확인이나 인공수정체 조정 같은 실질적 처치가 기록으로 남은 사건에서 환자가 이겼다.

다만 이런 사례는 아직 소수다. 환자 4명이 낸 소송에서 1명만 이긴 경우도 있었다. 결과를 가른 것은 진료기록에 무엇이 적혀 있느냐였다. 수술 당시에 그 기록을 챙긴 환자는 거의 없었다.