장기 질병보험

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

장기 질병보험은 질병을 원인으로 한 진단·입원·수술·후유장해에 대해 약관이 정한 금액을 지급하는 계약이다. 실제 쓴 치료비를 채워 주는 실손의료보험과 달리 대부분의 담보가 정액이다. 영수증 금액이 아니라 사건이 일어났는지가 지급 기준이다.

법적으로는 상법이 정한 질병보험이다. 사람에게 생긴 일을 보장하지만 손해보험회사도 팔 수 있어 제3보험이라고 부른다. 손해보험회사가 파는 것은 보험기간이 3년을 넘는 장기계약이 대부분이고, 그래서 장기보험이라는 이름이 붙는다.

돈을 줄 의무를 지는 쪽은 보험회사다. 다만 하나의 증권 안에 수십 개의 특약이 들어 있고, 특약마다 지급 사유와 보험기간과 갱신 여부가 따로 정해져 있다. 계약자가 사는 것은 하나의 상품이 아니라 특약의 묶음이다.

이 상품이 만들어진 이유는 국민건강보험이 메우지 못하는 두 가지 때문이다. 하나는 비급여 진료비와 본인부담금이고, 다른 하나는 치료 기간에 끊기는 소득이다. 정액 진단비와 입원일당은 뒤쪽을 겨냥한 설계다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

가입에서 지급까지 네 단계로 움직인다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

지급액은 담보별 약정금액에 사건 횟수나 일수를 곱해 정해진다. 질병입원일당 하루 3만원 담보에 가입하고 20일 입원했다고 하자. 지급액은 60만원이다. 여기에 1회 입원당 지급일수 한도와 180일 이내 재입원을 하나의 입원으로 보는 조항이 걸린다. 수술비는 약관의 수술분류표에서 1종부터 5종까지 나눈 뒤 종별 금액을 준다. 같은 이름의 수술이라도 분류표의 종이 다르면 금액이 달라진다. 진단비는 확정 진단 한 번에 약정금액 전액을 주고 그 담보는 소멸하는 것이 보통이다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우무·저해지 환급형으로 20년 납입 계약을 맺고 10년째에 해지하면 그때까지 낸 보험료를 거의 전부 잃는다. 월 10만원을 10년 냈다면 1,200만원을 넣고 환급금은 0원에 가깝다. 갱신형 특약 비중이 큰 계약은 갱신 때마다 보험료가 올라 유지 자체가 어려워지고, 정작 보장이 필요한 나이에 해지하는 결과로 이어진다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

따로 청구되는 수수료는 없지만 보험료 안에 비용이 들어 있다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세 포함 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자에게만 적용되고 사업소득자는 대상이 아니다. 장애인전용 보장성보험은 연 100만원 한도에 15%(16.5%)가 적용된다. 받은 보험금에는 소득세가 붙지 않는다. 만기환급금이 낸 보험료를 넘으면 그 차액은 보험차익이 되어 저축성보험 과세 기준을 따진다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약한 날부터 30일 중 먼저 오는 날까지 가능하다. 금융소비자보호법 제46조에 따른 권리이며 이 기간에 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다.

약관을 받지 못했거나 중요 내용을 설명받지 못했거나 자필서명이 빠졌다면 계약 성립일부터 3개월 안에 품질보증해지를 요구할 수 있다. 낸 보험료에 이자를 더해 돌려받는다. 특약이 많은 상품일수록 설명 누락이 잦아 실제로 쓰이는 절차다.

보험료가 버거우면 해지 전에 다른 길을 먼저 본다. 보장금액을 줄이는 감액, 더 내지 않고 보장을 줄여 유지하는 감액완납, 일정 기간 납입을 멈추는 납입 일시중지, 해약환급금 범위에서 빌리는 보험계약대출이 있다. 필요 없는 특약만 해지해 보험료를 줄이는 방법도 있다.

해지 후 2년 안이면 계약부활을 신청할 수 있다. 밀린 보험료와 이자를 내야 하고 다시 심사를 받는다. 그 사이 생긴 질병은 부활 시점의 알릴 의무 대상이 되므로 부활이 거절되거나 해당 담보가 빠질 수 있다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

질병을 다루는 보장 상품들을 나란히 놓으면 역할이 갈린다.

핵심 차이정액 상품은 여러 건에 가입하면 각각 지급되지만 실손 상품은 여러 건이 있어도 실제 부담액을 넘겨 받지 못한다. 두 방식을 구분하지 않고 겹쳐 가입하면 보험료만 늘어난다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

분쟁은 세 자리에 몰린다. 첫째는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 한 지급 거절과 계약 해지다. 둘째는 약관 해석이다. 수술분류표의 종 구분, 입원의 필요성, 질병분류코드의 적용을 두고 다툼이 잦다. 셋째는 갱신형 특약의 보험료 인상이다. 가입 당시 설명을 듣지 못했다는 민원이 갱신 시점마다 반복된다.