실손의료보험 4세대

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

4세대 실손은 2021년 7월 1일에 나왔다. 성격은 앞 세대와 같은 손해보험이고 실제로 부담한 의료비만 보상한다. 달라진 것은 급여와 비급여를 계약 구조에서 완전히 갈라놓았다는 점이다.

급여 의료비는 주계약에서 자기부담률 20%로 보장한다. 비급여 의료비는 별도의 특약으로 옮겨 자기부담률 30%를 적용한다. 3세대에서 세 항목만 특약으로 떼어냈던 것을 비급여 전체로 넓힌 셈이다. 통원은 급여의 경우 의원 1만원, 병원 1만 5,000원, 상급종합병원 2만원을 공제하고 비급여는 3만원을 공제한다.

4세대의 가장 큰 특징은 비급여 보험료 차등제다. 2024년 7월 1일부터 시행됐다. 직전 1년간 받은 비급여 보험금이 없으면 비급여 보험료를 약 5% 할인하고, 100만원 미만이면 그대로 두며, 100만원 이상 150만원 미만이면 100%, 150만원 이상 300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300% 할증한다. 산정특례 대상 질환자와 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 등급 산정에서 제외된다.

이 구조는 비급여를 많이 쓰는 사람과 쓰지 않는 사람의 보험료 부담을 갈라놓기 위한 것이다. 도수치료와 비급여 주사가 특정 소수에게 집중되면서 전체 가입자의 보험료가 함께 오르는 문제를 겨냥했다. 재가입주기는 5년으로 짧아졌다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

급여와 비급여가 따로 계산되고, 비급여 사용 실적이 다음 해 보험료로 돌아온다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

급여와 비급여를 따로 계산한다. 입원 치료로 급여 300만원, 비급여 200만원을 썼다고 하자. 급여는 20%인 60만원을 부담하고 240만원을 받는다. 비급여는 30%인 60만원을 부담하고 140만원을 받는다. 합치면 380만원이다. 같은 상황에서 자기부담률 10%였던 2세대 계약이라면 450만원을 받는다. 통원은 공제금액이 먼저 빠진다. 비급여 통원으로 5만원을 썼다면 3만원을 공제한 2만원이 기준이 되고 여기에 30%를 적용해 1만 4,000원을 받는다. 실손을 여러 건 가입해도 실제 부담액을 넘겨 받지 못하며 계약별 보상책임액 비율대로 나눠 지급한다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우직전 1년간 비급여 보험금을 300만원 이상 받으면 비급여 보험료가 300% 할증된다. 비급여 보험료가 네 배가 되는 것이다. 여기에 5년 재가입 시점이 오면 5세대 약관이 적용된다. 5세대에서 비중증 비급여의 자기부담률은 50%이고 한도는 연 1,000만원이며, 도수치료와 체외충격파는 보장 대상에서 빠졌다. 비급여 의료비 1,000만원을 쓰는 사람이라면 4세대에서 300만원을 부담하던 것이 500만원으로 늘어난다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

급여 보험료와 비급여 보험료가 따로 붙고, 비급여 쪽만 이용량에 따라 움직인다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이고 실손보험료도 이 한도에 포함된다. 받은 보험금은 실제 손해를 메우는 돈이므로 과세되지 않는다. 만기환급금이 없어 보험차익 과세도 발생하지 않는다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 가능하고, 청약일부터 30일이 지나면 할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다.

해지하면 돌려받을 돈이 거의 없다. 적립 부분이 없기 때문이다. 4세대는 판매가 끝났으므로 해지 후 같은 조건으로 재가입할 수 없다. 비급여 특약만 해지하면 보험료는 줄지만 비급여 보장이 전부 사라진다.

5년 재가입 시점이 오면 자동으로 5세대 상품으로 넘어간다. 이때 기본계약만 유지할지, 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 붙일지 선택할 수 있다. 재가입은 해지가 아니므로 새로 심사를 받지 않는다.

회사 단체실손에 가입돼 있으면 개인실손을 중지시켜 둘 수 있다. 설명 의무 위반이나 부당권유가 있었다면 금융소비자보호법 제47조의 위법계약해지권을 계약일부터 5년 이내이면서 위반 사실을 안 날부터 1년 이내에 행사한다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

실손은 가입 시점에 따라 다섯 세대로 나뉘고, 세대가 뒤로 갈수록 자기부담이 커지고 보험료가 낮아진다.

핵심 차이4세대는 급여와 비급여를 처음으로 완전히 분리하고 이용량에 따른 보험료 차등을 도입한 세대다. 5세대는 여기서 한 걸음 더 나아가 비급여를 중증과 비중증으로 갈랐다. 재가입주기가 5년이므로 4세대 가입자는 다른 세대보다 먼저 새 약관을 맞는다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

4세대에서는 비급여 보험료 차등제와 관련한 민원이 새로 생겼다. 할증 단계 산정의 기준 기간과 대상 보험금을 두고 다투는 유형이다. 급여와 비급여의 구분이 진료비 세부내역서에 어떻게 기재됐는지에 따라 자기부담률이 달라져 생기는 다툼도 있다. 백내장 다초점렌즈 수술과 요양병원 입원의 치료 목적 인정 여부, 의료자문을 근거로 한 지급 거절은 세대를 가리지 않고 반복된다.