환자를 본 적 없는 의사의 소견서로 보험금이 끊긴다

보험금 분쟁의 다수가 진단을 둘러싼 다툼이다

보험금 지급을 거절당한 사람들이 무엇 때문에 다투는지는 통계로 확인된다. 2026년 한 언론이 분석한 보험 피해구제 신청 930건 가운데 798건, 85.8%가 보험금 지급 거절 사안이었다.

그중 주치의의 진단이나 치료를 보험사가 인정하지 않아 생긴 건이 538건으로 67.4%였다. 다시 그중 377건, 70.1%가 의료자문과 관련돼 있었다.

정리하면 보험금 분쟁의 상당 부분은 약관 해석이 아니라 진단을 둘러싼 다툼이다. 그리고 그 다툼의 한쪽 근거가 의료자문이다.

자문의를 고르는 쪽은 보험사다

의료자문의 절차는 이렇다. 보험사가 자문을 의뢰할 의사를 정하고, 진료기록과 영상자료를 보낸다. 자문의는 환자를 진찰하지 않고 서류만 본 뒤 소견서를 쓴다. 자문료는 보험사가 낸다.

이 구조에서 자문의가 누구인지는 소비자에게 알려지지 않는 것이 보통이었다. 2026년 언론 분석에 따르면 생명보험사는 수도권 대형 상급종합병원 소속 의사에게, 손해보험사는 특정 대학병원 정형외과와 신경외과 전문의에게 자문이 몰려 있었다.

회사별로 자문을 얼마나 쓰는지도 차이가 크다. 2025년 상반기 생명보험사 중 메트라이프생명은 실시율이 0.28%, iM라이프생명은 0.27%였다. 삼성생명은 0.10%, 교보생명과 한화생명은 각각 0.07%였다. 같은 종류의 보험금 청구를 두고도 회사에 따라 자문을 거는 빈도가 네 배까지 벌어진다.

의료자문은 가입자의 동의를 받아 실시한다. 다만 동의하지 않으면 보험금 심사가 진행되지 않는 경우가 많아, 실무에서 가입자가 거절하기는 어렵다는 지적이 있다.

자문을 거치면 부지급률이 30배가 된다

전체 보험금 부지급률은 1%대다. 2025년 하반기 생명보험사 평균은 1.03%였다. 회사별로는 신한라이프 2.14%, 삼성생명 1.28%, 한화생명 1.00% 수준이다. 손해보험사도 삼성화재 1.30%, DB손해보험 1.33%로 비슷하다.

의료자문을 거친 건만 보면 숫자가 달라진다. 2025년 상반기 생명보험사 평균 30.99%, 손해보험사 평균 15.51%다. 자문 건수는 손해보험사가 생명보험사보다 훨씬 많지만 부지급률은 생명보험사가 두 배 수준이다.

개별 회사 편차도 크다. 2025년 하반기 생명보험사 평균 30.84% 가운데 미래에셋생명은 55.96%, 흥국생명 55.26%, 신한라이프 50.84%였다. 반면 삼성생명은 19.95%, 교보생명은 25.21%였다. 같은 제도인데 회사에 따라 결과가 두 배 이상 갈린다.

특정 치료를 겨냥한 심사가 강화될 때 이 숫자는 더 올라갔다. 백내장 수술 보험금 지급이 문제가 됐던 2022년 상반기에는 일부 손해보험사의 의료자문 부지급률이 90%를 넘었다.

제도는 열 해 동안 조금씩 바뀌었다

금융감독원은 2017년 5월 보험회사의 의료분쟁 관련 관행을 개선하겠다고 발표했다. 2020년부터는 생명보험협회와 손해보험협회가 회사별 의료자문 실시 건수, 부지급 건수, 부지급률을 비교공시하기 시작했다.

2020년 10월에는 보험업감독업무시행세칙을 고쳐, 의료자문 결과에 이의가 있을 때 제3의료기관 재심의 절차를 소비자에게 안내하도록 의무화했다. 2021년에는 보험협회가 의료자문 표준내부통제기준을 만들어 자문 남용과 특정 의사 편중을 막도록 권고했다.

2024년 8월 제2차 보험개혁회의에서는 자문의 선정의 공정성을 높이고, 진료받은 의료기관보다 상급 기관에서만 자문을 받도록 하며, 중립적인 전문의 풀을 구성하는 방안이 논의됐다. 독립손해사정사를 소비자가 직접 선임할 수 있는 범위도 넓히기로 했다.

그럼에도 자문을 거친 건의 부지급률은 내려가지 않았다. 표준내부통제기준은 협회의 권고이고 법적 강제력이 없다. 금융감독원은 이 기준의 일부를 법제화하는 방안을 추진하고 있다.