실손의료보험 1세대

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

실손의료보험은 병원에서 실제로 부담한 의료비를 보상하는 손해보험이다. 진단만 받으면 정해진 금액을 주는 암보험이나 진단비 특약과 성격이 다르다. 낸 만큼 받고, 내지 않은 돈은 받지 못한다. 그래서 두 개를 가입해도 두 배로 받지 못한다.

돈을 줄 의무를 지는 쪽은 보험회사다. 국민건강보험이 내주지 않는 부분, 즉 본인부담금과 비급여 진료비를 개인이 감당하기 어렵다는 문제에서 이 상품이 나왔다. 건강보험의 빈 곳을 민간이 메우는 구조여서 제2의 건강보험으로 불린다.

1세대는 표준약관이 만들어지기 전에 팔린 계약이다. 회사마다 약관이 달랐고, 손해보험사 상품은 입원 의료비를 100% 보상하는 경우가 많았다. 생명보험사 상품은 대체로 80%를 보상했다. 통원은 회당 5,000원 안팎을 공제하고 나머지를 주는 약관이 흔했다.

자기부담이 없다는 것은 환자 쪽에 의료 이용을 줄일 이유가 없다는 뜻이기도 하다. 이 구조가 비급여 진료 확대와 맞물리면서 손해율이 올랐고, 이후 세대마다 자기부담률을 높이는 방향으로 제도가 바뀌었다. 1세대 계약자는 그 개정을 적용받지 않는 대신 보험료 인상을 그대로 받는다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

1세대 실손은 보험료를 내고, 병원비를 먼저 낸 뒤, 청구해서 돌려받는 순서로 움직인다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

보상액은 실제 부담한 의료비에서 약관이 정한 공제금액을 뺀 금액이다. 1세대 손해보험 상품의 입원 담보는 공제 없이 전액을 보상하는 약관이 많았다. 입원 치료로 본인부담금 100만원, 비급여 200만원, 합계 300만원이 나왔다고 하자. 이 약관이라면 300만원을 그대로 받는다. 같은 상황에서 자기부담률 20%가 적용되는 세대라면 60만원을 본인이 부담한다. 다만 1세대는 회사와 시기에 따라 약관이 제각각이므로, 내 계약의 보상비율은 증권과 약관에서 직접 확인해야 한다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우가장 나쁜 경우는 보험료를 감당하지 못해 해지하는 것이다. 실손은 만기환급이 없으므로 그때까지 낸 보험료는 전액 돌아오지 않고 보장도 즉시 사라진다. 고령이거나 병력이 생긴 뒤에는 새 실손 가입이 거절될 수 있어 무보험 상태가 된다. 1세대를 해지하면 같은 조건으로 다시 가입할 방법은 없다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

실손의 비용은 보험료 하나지만 그 안에 무엇이 들어 있는지는 겉으로 보이지 않는다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이고 실손보험료도 이 한도 안에 들어간다. 받은 보험금은 실제 손해를 메우는 돈이므로 소득이 아니고 과세되지 않는다. 만기환급금이 없으므로 보험차익 과세 문제도 생기지 않는다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 할 수 있다. 다만 청약일부터 30일이 지나면 철회할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다.

그 이후에 해지하면 실손은 돌려받을 돈이 거의 없다. 적립 부분이 없기 때문이다. 갱신형 순수보장 계약의 성격이 그렇다. 문제는 해지가 되돌릴 수 없다는 점이다. 1세대는 판매가 끝났으므로 해지 후 같은 조건으로 재가입할 수 없다.

회사에서 단체실손에 가입돼 있다면 개인실손을 중지시켜 두는 제도가 있다. 중지 기간에는 보험료를 내지 않고, 퇴직 등으로 단체실손이 끝나면 개인실손을 다시 살릴 수 있다. 해지와 중지는 결과가 전혀 다르므로 창구에서 어느 쪽인지 분명히 확인한다.

설명 의무 위반이나 부당권유가 있었다면 금융소비자보호법 제47조의 위법계약해지권을 쓸 수 있다. 계약일부터 5년 이내이면서 위반 사실을 안 날부터 1년 이내여야 한다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

실손은 가입 시점에 따라 다섯 세대로 나뉘고, 세대가 뒤로 갈수록 자기부담이 커지고 보험료가 낮아진다.

핵심 차이1세대는 자기부담이 가장 낮고 보험료가 가장 높다. 병원에 자주 가는 사람에게는 보상이 크고, 거의 가지 않는 사람에게는 보험료 부담만 남는다. 유불리는 상품의 좋고 나쁨이 아니라 본인의 의료 이용량에서 갈린다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

1세대에서 분쟁이 가장 많은 지점은 입원과 통원의 구분, 그리고 치료 목적 여부다. 백내장 다초점렌즈 수술을 입원으로 볼 것인지 통원으로 볼 것인지에 따라 보상액이 크게 달라져 대법원 판단까지 갔다. 도수치료를 질병 치료로 볼 것인지, 요양병원 입원이 암 치료에 직접 필요한 것인지도 반복되는 쟁점이다. 회사가 의료자문을 근거로 지급을 거절하는 유형도 민원으로 자주 접수된다.