3,622만건 실손보험이 다섯 세대로 갈라졌다

자기부담금이 없던 시절이 있었다

2009년 9월까지 판매된 상품이 1세대다. 당시에는 회사마다 약관이 달랐고 자기부담금이 없어 병원비 전액을 돌려받는 상품도 있었다. 가입자 입장에서는 병원에 가는 비용이 사실상 없었다.

2009년 10월 금융당국은 실손보험 약관을 표준화했다. 이때부터 판매된 상품이 2세대다. 처음으로 자기부담금이 도입돼 가입자가 진료비의 10~20%를 부담하게 됐다.

1세대와 2세대는 재가입 주기가 없거나 길었다. 한 번 가입하면 오랫동안 같은 조건이 유지된다. 그 대신 보험료는 갱신 때마다 올라간다.

특약으로 떼어내고 보험료로 차등을 뒀다

2017년 4월부터 판매된 3세대는 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상장치(MRI) 검사를 기본 보장에서 떼어내 별도 특약으로 만들었다. 이 세 항목이 보험금 지출의 큰 부분을 차지했기 때문이다. 자기부담률도 올라갔다.

2021년 7월 나온 4세대는 방식을 바꿨다. 급여와 비급여를 아예 분리하고, 비급여 보험금을 많이 받은 사람은 다음 해 보험료가 올라가고 받지 않은 사람은 내려가는 구조를 넣었다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

4세대에는 재가입 주기 5년이 도입됐다. 1~3세대의 15년에서 크게 줄었다. 5년마다 그 시점의 상품 구조로 다시 가입해야 한다는 뜻이다. 가입자가 원래 조건을 유지할 수 있는 기간이 짧아졌다.

2025년 숫자가 말하는 것

금융감독원 집계에 따르면 2025년 실손보험 보험료수익은 18조원, 지급보험금은 17조원이었다. 보험금 증가율이 보험료 인상률을 웃돌면서 손익은 1조 8,700억원 적자가 났다.

지출의 구성이 문제로 지적됐다. 도수치료와 비급여 주사 등 비중증 비급여 항목의 지급보험금이 전체의 약 22%를 차지해 암과 뇌·심장질환 관련 지급액을 넘어섰다. 도수치료 한 항목에만 2조 7,000억원이 나갔다.

세대별 차이도 뚜렷했다. 계약 1건당 연간 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원이었다. 다만 경과손해율은 3세대 120.3%, 4세대 115.1%로 뒤 세대가 더 높았다. 보험료 조정이 누적된 1·2세대와 달리 3·4세대는 보험료가 낮은 상태에서 시작했기 때문이다.

2026년 보험료 조정률은 업계 평균 기준으로 1세대 3%, 2세대 5%, 3세대 16%, 4세대 20%였다. 자기부담률이 높은 뒤 세대의 보험료가 더 크게 올랐다.

다섯 번째 상품이 나왔다

금융위원회는 2026년 5월 5세대 개편안을 확정했고 상품은 5월 6일 출시됐다. 핵심은 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눈 것이다.

암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치질환 같은 중증 비급여는 보장을 유지하고 자기부담률을 30%로 뒀다. 중증 질환은 연간 본인부담 상한을 500만원으로 정했다. 반면 도수치료, 체외충격파, 영양주사 같은 비중증 비급여는 자기부담률이 30%에서 50%로 올랐고 보장한도는 5,000만원에서 1,000만원으로 줄었다. 급여 입원은 자기부담률 20%를 유지하고, 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동한다.

보험료는 낮아졌다. 4세대의 2026년 3월 평균 보험료 2만 2,917원과 비교해 평균 33.3% 인하됐다. 회사별로는 삼성화재 43%, 흥국화재 27% 등 인하폭 차이가 컸다.

출시 첫 달 판매는 부진했다. 자기부담률 50%에 대한 거부감이 컸고 상품 구조가 복잡하다는 지적도 나왔다. 2026년 6월부터 4세대 계약의 첫 재가입 시점이 돌아오면서 약 600만건이 선택을 앞두고 있다.