실손의료보험 5세대

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

5세대 실손은 2026년 5월 6일에 나왔다. 16개 보험회사가 같은 표준약관으로 판매한다. 성격은 앞 세대와 같은 손해보험이고 실제로 부담한 의료비만 보상한다. 바뀐 것은 무엇을 얼마나 보장할지의 경계다.

급여는 입원과 외래를 나눈다. 입원은 자기부담률 20%로 4세대와 같다. 외래는 국민건강보험의 본인부담률과 연동한다. 건강보험에서 본인부담률이 높게 설정된 진료는 실손에서도 자기부담률이 높아지는 구조다. 의원급보다 상급종합병원을 이용할 때 부담이 커지도록 설계됐다.

비급여는 두 개의 특약으로 나뉜다. 특약1은 중증 비급여로, 국민건강보험 산정특례 대상인 암과 뇌혈관·심장질환, 희귀난치질환 등이 해당한다. 자기부담률 30%에 연간 한도 5,000만원이고 상급종합병원 입원에는 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생겼다. 특약2는 비중증 비급여로, 자기부담률 50%에 연간 한도 1,000만원이다. 4세대의 5,000만원에서 크게 줄었다.

새로 들어온 보장도 있다. 임신과 출산 관련 급여 의료비, 발달장애 관련 급여 의료비가 보장 대상이 됐다. 반대로 도수치료와 체외충격파치료, 비급여 주사제 같은 항목은 보장에서 빠졌다. 금융위원회는 이 개편으로 보험료가 4세대 대비 약 30% 낮아진다고 밝혔다. 기존 1·2세대 가입자를 위한 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도는 2026년 11월부터 시행된다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

기본계약과 두 개의 비급여 특약을 어떻게 조합했느냐에 따라 받는 금액이 갈린다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

네 갈래로 계산이 나뉜다. 암 치료로 급여 입원 의료비 1,000만원과 중증 비급여 1,000만원을 썼다고 하자. 급여 입원은 20%인 200만원을 부담해 800만원을 받고, 중증 비급여는 30%인 300만원을 부담해 700만원을 받는다. 반면 비중증 비급여로 1,000만원을 썼다면 50%인 500만원을 부담하고 500만원만 받는다. 한도도 다르다. 중증 비급여는 연 5,000만원이지만 비중증 비급여는 연 1,000만원에서 끊긴다. 비중증 비급여로 연 2,000만원을 썼다면 한도 1,000만원 중 자기부담 50%를 뺀 500만원만 받고 나머지 1,500만원은 본인 부담이다. 실손을 여러 건 가입해도 실제 부담액을 넘겨 받지 못하고 계약별 보상책임액 비율대로 나눠 지급한다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우비중증 비급여를 많이 쓰는 사람이 가장 불리하다. 비중증 비급여 의료비를 연 2,000만원 쓰면 한도 1,000만원 안에서 자기부담 50%를 뺀 500만원만 받고 1,500만원을 본인이 부담한다. 같은 금액을 4세대에서 썼다면 자기부담 30%를 뺀 1,400만원을 받았다. 도수치료와 체외충격파치료는 아예 보장되지 않는다. 앞 세대 계약을 해지하고 5세대로 옮긴 뒤에는 되돌릴 수 없다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

보험료는 기본계약과 특약별로 따로 붙는다. 무엇을 빼면 무엇이 사라지는지를 함께 봐야 한다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이고 실손보험료도 이 한도에 포함된다. 받은 보험금은 실제 손해를 메우는 돈이므로 과세되지 않는다. 만기환급금이 없어 보험차익 과세도 발생하지 않는다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 가능하고, 청약일부터 30일이 지나면 할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다. 이 기간 안이라면 보험금 수령 여부와 관계없이 되돌릴 수 있는지 회사에 확인한다.

해지하면 돌려받을 돈이 거의 없다. 적립 부분이 없기 때문이다. 특약만 해지할 수도 있는데, 그러면 보험료는 줄지만 해당 비급여 보장이 전부 사라진다.

앞 세대에서 5세대로 옮긴 뒤에는 앞 세대로 돌아갈 수 없다. 3세대는 15년, 4세대는 5년의 재가입 시점이 오면 자동으로 5세대 약관이 적용되므로, 지금 서둘러 전환할 이유가 있는지부터 계산한다. 1·2세대 가입자를 위한 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도는 2026년 11월부터 시행된다.

설명 의무 위반이나 부당권유가 있었다면 금융소비자보호법 제47조의 위법계약해지권을 쓸 수 있다. 계약일부터 5년 이내이면서 위반 사실을 안 날부터 1년 이내여야 한다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

실손은 가입 시점에 따라 다섯 세대로 나뉘고, 세대가 뒤로 갈수록 자기부담이 커지고 보험료가 낮아진다.

핵심 차이5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 처음 갈랐다. 중증 치료는 앞 세대와 비슷하거나 더 두텁게 보장하고, 비중증 비급여는 자기부담률을 50%로 올리고 한도를 연 1,000만원으로 줄였다. 보험료가 낮아진 대가가 어디에 있는지가 이 표에서 드러난다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

5세대는 판매 초기여서 분쟁 유형이 축적되지 않았다. 다만 구조상 다툼이 예상되는 자리는 분명하다. 첫째는 중증과 비중증의 경계다. 같은 비급여라도 산정특례 대상 질환의 치료로 인정되느냐에 따라 자기부담률이 30%와 50%로 갈린다. 둘째는 급여 외래의 자기부담률이다. 국민건강보험 본인부담률과 연동되므로 어느 의료기관에서 어떤 항목으로 진료받았는지에 따라 결과가 달라진다. 셋째는 전환 과정의 설명 의무다. 보험료 인하만 강조하고 보장 축소를 알리지 않은 경우가 문제가 된다.