실손의료보험 3세대

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

3세대 실손은 착한실손이라는 이름으로 2017년 4월에 나왔다. 성격은 앞 세대와 같은 손해보험이고, 실제로 부담한 의료비만 보상한다. 바뀐 것은 보장을 나누는 방식이다.

핵심은 3대 비급여의 분리다. 도수치료와 체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI와 MRA를 기본계약에서 떼어내 세 개의 특약으로 옮겼다. 이 항목들이 과잉 진료의 통로로 지목됐기 때문이다. 특약에 가입하지 않으면 이 치료는 보상되지 않는다.

특약의 조건은 기본계약보다 무겁다. 자기부담은 2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제하는 방식이다. 한도도 정해졌다. 도수치료 등은 연간 350만원에 50회, 비급여 주사제는 연간 250만원에 50회, 비급여 MRI와 MRA는 연간 300만원이다.

기본계약의 자기부담률은 급여 10~20%, 비급여 20% 수준으로 앞 세대와 크게 다르지 않다. 그 대신 보장을 떼어낸 만큼 보험료가 낮아졌다. 금융위원회는 출시 당시 기존 상품 대비 약 35% 저렴한 수준이라고 밝혔다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

기본계약과 세 개의 특약이 따로 계산된다는 점만 빼면 앞 세대와 흐름이 같다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

기본계약과 특약의 계산이 다르다. 기본계약은 실제 부담 의료비에서 자기부담률과 공제금액을 뺀 금액을 준다. 특약은 2만원과 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제한다. 도수치료로 한 번에 10만원을 썼다고 하자. 30%인 3만원이 2만원보다 크므로 3만원을 공제하고 7만원을 받는다. 5만원짜리 치료라면 30%는 1만 5,000원이지만 2만원이 더 크므로 2만원을 공제하고 3만원을 받는다. 연간 350만원과 50회 한도를 채우면 그 이후 도수치료는 전액 본인 부담이다. 실손을 여러 건 가입해도 실제 부담액을 넘겨 받지 못하고 계약별 보상책임액 비율대로 나눠 지급한다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우보험료를 감당하지 못해 해지하면 낸 보험료는 돌아오지 않고 보장은 사라진다. 15년 재가입 시점에는 그때 판매 중인 세대의 자기부담률이 적용된다. 5세대 기준으로 보면 비중증 비급여의 자기부담률은 50%이고 한도는 연 1,000만원이다. 비급여 의료비 1,000만원을 쓰는 경우 3세대 기본계약에서는 200만원 남짓을 부담하지만 비중증 비급여 특약 기준으로는 500만원을 부담하게 된다. 도수치료와 체외충격파는 5세대에서 보장 대상에서 빠졌다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

기본계약과 특약의 보험료가 따로 붙고, 특약을 뺄지 넣을지에 따라 부담이 달라진다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이고 실손보험료도 이 한도에 포함된다. 받은 보험금은 실제 손해를 메우는 돈이므로 과세되지 않는다. 만기환급금이 없어 보험차익 과세도 발생하지 않는다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 가능하고, 청약일부터 30일이 지나면 할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다.

해지하면 돌려받을 돈이 거의 없다. 적립 부분이 없기 때문이다. 3세대는 판매가 끝났으므로 해지 후 같은 조건으로 재가입할 수 없다. 특약만 해지하는 것도 가능한지 회사에 확인한다.

회사 단체실손에 가입돼 있으면 개인실손을 중지시켜 둘 수 있다. 중지 기간에는 보험료를 내지 않고 단체실손이 끝나면 다시 살릴 수 있다. 해지와 중지를 혼동하지 않는다.

설명 의무 위반이나 부당권유가 있었다면 금융소비자보호법 제47조의 위법계약해지권을 쓸 수 있다. 계약일부터 5년 이내이면서 위반 사실을 안 날부터 1년 이내여야 한다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

실손은 가입 시점에 따라 다섯 세대로 나뉘고, 세대가 뒤로 갈수록 자기부담이 커지고 보험료가 낮아진다.

핵심 차이3세대는 비급여 일부를 특약으로 떼어낸 첫 세대다. 4세대는 급여와 비급여 전체를 나누고 이용량에 따라 보험료를 차등했으며, 5세대는 비급여를 다시 중증과 비중증으로 갈랐다. 개편의 방향은 일관되게 비급여 부담을 이용자에게 옮기는 쪽이다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

3세대에서 분쟁이 가장 잦은 곳은 특약 대상 판정이다. 같은 물리치료라도 도수치료로 적히면 특약에서, 다른 항목으로 적히면 기본계약에서 처리돼 공제금액과 한도가 달라진다. 병원이 항목명을 바꿔 적는 문제도 여기서 나온다. 백내장 다초점렌즈 수술의 입원·통원 구분, 요양병원 입원의 치료 목적 인정 여부, 의료자문을 근거로 한 지급 거절도 반복되는 유형이다.