실손의료보험 2세대

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

2세대 실손은 표준약관 시대의 첫 상품이다. 2009년 10월부터 금융감독원이 정한 표준약관이 적용되면서 어느 회사에서 가입하든 보장 내용이 같아졌다. 그 전까지는 같은 실손이라는 이름으로 서로 다른 계약이 팔렸다.

성격은 1세대와 같은 손해보험이다. 실제로 부담한 의료비만 보상하고, 두 건을 가입해도 실제 부담액을 넘겨 받지 못한다. 돈을 줄 의무를 지는 쪽은 보험회사이고, 국민건강보험이 내주지 않는 본인부담금과 비급여를 메우는 자리에 놓인다.

표준화의 핵심은 자기부담률의 도입이다. 의료비 전액을 보상하던 구조에서 계약자가 10~20%를 직접 부담하는 구조로 바뀌었다. 급여와 비급여를 나누지 않고 전체 의료비에 하나의 비율을 적용한 점이 이후 세대와 다르다. 자기부담률이 낮은 선택형과 높은 표준형이 함께 팔린 시기도 있다.

보장 한도도 이때 정리됐다. 입원 의료비는 연간 5,000만원, 통원은 회당 30만원에 연 180회가 표준이 됐다. 통원은 의료기관 종류에 따라 의원 1만원, 병원 1만 5,000원, 상급종합병원 2만원을 공제하고 처방조제비는 8,000원을 공제한다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

보험료를 내고, 병원비를 먼저 내고, 자기부담분을 뺀 금액을 돌려받는 순서다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

보상액은 실제 부담 의료비에서 자기부담분과 공제금액을 뺀 값이다. 자기부담률 20% 계약에서 입원 의료비 500만원이 나왔다고 하자. 100만원은 본인 부담이고 400만원을 받는다. 자기부담률 10% 계약이라면 50만원만 부담하고 450만원을 받는다. 통원은 계산이 다르다. 의원에서 5만원을 썼다면 공제금액 1만원을 뺀 4만원이 기준이 되고 여기에 자기부담률이 적용된다. 공제금액보다 적게 든 진료는 받을 보험금이 없다. 실손을 두 건 가입했더라도 총 지급액은 실제 부담액을 넘지 않으며, 각 계약의 보상책임액 비율대로 나눠 지급하는 비례보상이 적용된다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우보험료 인상을 감당하지 못해 해지하면 낸 보험료는 전액 돌아오지 않고 보장은 즉시 사라진다. 병력이 생긴 뒤에는 새 실손 가입이 거절될 수 있다. 재가입주기가 있는 계약이라면 15년이 지난 시점에 판매 중인 세대의 약관으로 바뀌므로, 자기부담률 10%였던 계약이 훨씬 높은 자기부담률로 전환될 수 있다. 입원 의료비 500만원 기준으로 자기부담이 50만원에서 250만원으로 늘어나는 차이가 발생할 수 있다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

비용은 보험료뿐이지만 그 구성과 인상 구조를 알아야 한다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이고 실손보험료도 이 한도 안에 들어간다. 받은 보험금은 실제 손해를 메우는 돈이므로 과세되지 않는다. 만기환급금이 없어 보험차익 과세도 발생하지 않는다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 할 수 있고, 청약일부터 30일이 지나면 할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다. 이미 오래 유지한 계약에는 해당하지 않는다.

해지하면 돌려받을 돈이 거의 없다. 적립 부분이 없기 때문이다. 그리고 2세대는 판매가 끝났으므로 해지 후 같은 조건으로 재가입할 수 없다. 해지 전에 내 계약의 자기부담률이 10%인지 20%인지, 재가입주기가 있는지부터 확인한다.

회사 단체실손에 가입돼 있으면 개인실손을 중지시켜 두는 제도가 있다. 중지 기간에는 보험료를 내지 않고 단체실손이 끝나면 다시 살릴 수 있다. 해지와 중지는 결과가 다르므로 어느 쪽인지 서류에서 확인한다.

설명 의무 위반이나 부당권유가 있었다면 금융소비자보호법 제47조의 위법계약해지권을 쓸 수 있다. 계약일부터 5년 이내이면서 위반 사실을 안 날부터 1년 이내여야 한다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

실손은 가입 시점에 따라 다섯 세대로 나뉘고, 세대가 뒤로 갈수록 자기부담이 커지고 보험료가 낮아진다.

핵심 차이2세대는 급여와 비급여를 구분하지 않고 하나의 자기부담률을 적용한 마지막 세대다. 3세대부터 도수치료와 비급여 주사, MRI가 특약으로 떨어져 나갔고, 4세대부터 급여와 비급여의 자기부담률이 달라졌다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

2세대에서 반복되는 분쟁은 치료 목적 인정 여부다. 백내장 다초점렌즈 수술을 입원으로 볼지 통원으로 볼지에 따라 보상 한도가 크게 달라져 다툼이 컸다. 요양병원 입원이 암 치료에 직접 필요한지, 도수치료가 질병 치료인지 미용·건강증진 목적인지도 자주 문제가 된다. 회사가 의료자문 결과를 근거로 지급을 거절하는 유형, 중복 가입자가 비례보상을 몰라 두 배를 기대했다가 민원을 제기하는 유형도 많다.