장기 상해보험

01 · 이 상품은 무엇인가

무엇을 사는 계약인가

상해보험은 사고로 다친 경우를 보장하는 손해보험이다. 약관은 상해를 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 손상이라고 정의한다. 세 요건을 모두 갖춰야 한다. 서서히 진행된 것은 급격하지 않고, 예견된 것은 우연하지 않으며, 몸 안에서 시작된 질병은 외래가 아니다.

장기라는 말은 보험기간이 3년 이상이라는 뜻이다. 1년마다 새로 드는 단체상해보험과 달리 한 번 가입하면 80세나 100세까지 이어진다. 그래서 가입 시점의 나이로 보험료가 정해지는 비갱신형과, 주기마다 다시 계산되는 갱신형이 나뉜다.

돈을 줄 의무를 지는 쪽은 보험회사다. 지급 방식은 대부분 정액이다. 실제 치료비가 얼마든 약관이 정한 금액을 준다. 이 점이 실손의료보험과 결정적으로 다르다. 정액 담보는 여러 회사에 가입돼 있으면 각각 다 받는다. 다만 같은 계약 안에 붙은 실손의료비나 배상책임 특약은 실제 부담액 안에서 비례보상한다.

이 상품이 만들어진 이유는 사고가 소득의 단절을 부르기 때문이다. 치료비만이 아니라 일을 못 하는 기간과 몸에 남은 장해가 문제다. 그래서 상해사망, 상해후유장해, 입원일당, 수술비, 골절진단비처럼 상황별로 정액을 주는 담보들이 붙는다.

02 · 돈이 어떻게 움직이나

내가 낸 돈은 어디로 가는가

가입할 때 무엇을 알렸는지, 그리고 그 뒤 무엇이 바뀌었는지가 보험금을 좌우한다.

수익과 급부는 어떻게 정해지나

후유장해는 장해분류표의 지급률만큼 비례해서 준다. 상해후유장해 가입금액이 1억원이고 판정 지급률이 20%라면 2,000만원을 받는다. 지급률은 3%부터 100%까지 나뉘고, 같은 부위에 여러 장해가 남으면 합산 규칙이 따로 있다. 상해사망은 가입금액 전액이다. 입원일당은 하루당 정액에 입원일수를 곱하고 한도 일수가 정해져 있다. 직업 변경을 알리지 않은 경우에는 계산이 달라진다. 변경 전 직업의 위험률이 1이고 변경 후가 2라면, 보험금은 1을 2로 나눈 비율, 즉 절반으로 줄어든다.

03 · 무엇을 잃을 수 있나

위험을 종류별로 본다

최악의 경우가장 큰 손실은 보험금을 한 푼도 받지 못하는 경우다. 직업을 사실과 다르게 알렸다면 회사는 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있다. 사고 뒤 직업 변경을 알리지 않은 경우에는 위험률 비율만큼 깎인다. 변경 후 직업의 위험률이 두 배라면 1억원 보장이 5,000만원이 된다. 그리고 사망 원인이 질병으로 판정되면 상해사망 담보에서는 한 푼도 나오지 않는다. 무해지환급형을 납입 기간 중 해지하면 그때까지 낸 보험료 전액을 잃는다.

04 · 얼마를 내는가

보이지 않는 비용까지

보험료 안에 무엇이 들어 있고 어떤 선택이 보험료를 낮추는 대신 무엇을 포기하게 하는지가 핵심이다.

세금

보장성보험료는 연 100만원 한도로 12%(지방소득세를 더하면 13.2%) 세액공제를 받는다. 근로소득자만 대상이다. 장애인전용 보장성보험은 연 100만원 한도에 15%가 별도로 적용된다. 상해로 받은 치료비와 후유장해 보험금은 손해를 메우는 돈이므로 과세되지 않는다. 사망보험금은 계약자와 피보험자, 수익자가 누구인지에 따라 상속세나 증여세 대상이 될 수 있다.

05 · 중간에 그만두면

해지·환매·상환의 실제 결과

청약철회는 금융소비자보호법 제46조에 따라 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 가능하고, 청약일부터 30일이 지나면 할 수 없다. 철회하면 낸 보험료를 전액 돌려받는다.

그 이후 해지하면 해지환급금을 받는데, 계약 초기에는 낸 보험료보다 훨씬 적다. 사업비가 앞쪽에 몰려 빠져나가기 때문이다. 무해지환급형은 납입 기간 중 해지환급금이 아예 없는 경우가 있으므로 증권의 해지환급금 예시표를 먼저 본다.

약관이나 청약서를 받지 못했거나 자필서명을 하지 않았거나 약관의 중요 내용을 설명받지 못했다면 계약일부터 3개월 이내에 계약을 취소하고 낸 보험료와 이자를 돌려받을 수 있다. 품질보증해지라고 부른다.

보험료 납입이 어려우면 해지 대신 감액완납이나 납입 일시중지, 보험계약대출을 검토한다. 해지는 되돌릴 수 없고, 부활은 일정 기간 안에 연체 보험료와 이자를 내야 가능하며 그때 다시 심사를 받는다.

06 · 비슷한 상품과 다른 점

나란히 놓고 본다

다치는 상황을 보장한다는 점에서 비슷해 보이는 상품들과 나란히 놓으면 지급 방식의 차이가 드러난다.

핵심 차이핵심 차이는 두 가지다. 실제 쓴 돈을 메워 주는가 아니면 정해진 금액을 주는가, 그리고 사고의 원인이 무엇이어야 하는가다. 상해보험은 질병으로 인한 사망이나 치료를 보장하지 않는다.

08 · 이 상품에서 실제로 벌어진 일

분쟁이 잦은 자리

분쟁의 첫째 유형은 상해인지 질병인지의 판정이다. 넘어져 숨진 경우에도 원인이 뇌질환이면 상해사망이 아니라고 보아 지급이 거절된다. 둘째는 계약 전후의 알릴 의무다. 직업 변경을 알리지 않은 상태에서 사고가 나면 위험률 비율만큼 삭감된다. 셋째는 후유장해 지급률이다. 같은 부상에도 판정 의사와 시점에 따라 지급률이 달라져 회사와 다툰다. 조직적인 보험사기에서 상해 담보가 반복 청구 대상이 되면서 심사가 엄격해진 점도 배경이다.