치매보험 380만 건, 대리청구인은 6%였다

경증치매를 고액으로 보장하는 상품이 나왔다

2018년 12월부터 보험사들이 경증치매 진단금을 크게 올린 상품을 내놨다. 그전까지 치매보험은 중증치매 위주였고 경증 보장금액은 크지 않았다. 이 시기 상품은 경증치매에도 수천만원대 진단금을 걸었다.

판매가 빠르게 늘었다. 금융감독원 보도자료 기준 2019년 3월 말 치매보험 보유계약은 380만 건이었다.

금융감독원은 이 흐름을 위험으로 봤다. 경증치매 보장금액이 과도하고 중복가입 제한이 없어 보험사기를 유발할 수 있다고 경고했다. 일부 재보험사는 위험률 산출이 어렵다며 인수를 거절했다.

약관이 뇌영상검사를 요구했다

치매 진단은 신경과나 정신건강의학과 전문의가 내린다. 진단 뒤 임상치매척도(CDR)로 정도를 나눈다. 이 척도는 인지기능과 사회기능을 종합해 매기는데, 0.5는 최경도, 1은 경증, 2는 중등도, 3에서 5는 중증이다.

문제는 약관이었다. 일부 보험사는 진단금 지급 요건으로 CDR 점수 외에 CT나 MRI 같은 뇌영상검사에서 이상소견이 확인될 것을 요구했다. 경증치매는 뇌영상에서 병변이 뚜렷하게 나타나지 않는 경우가 있다. 의사가 치매라고 진단해도 영상에 이상이 없으면 보험금을 못 받을 수 있는 구조였다.

요구 조건은 그것만이 아니었다. 인정하는 치매 질병코드의 범위가 보험사마다 5개에서 20개까지 달랐다. 일정 기간 약제를 처방받아야 한다는 조건을 둔 곳도 있었다. 2019년 3월 금융감독원은 치매보험에 가입할 때 경증치매 진단기준을 잘 살펴보라는 소비자경보를 냈다.

금융감독원이 약관을 고쳤다

2019년 4월 2일 금융감독원은 업무설명회에서 치매보험 논란을 상반기 안에 매듭짓겠다고 밝혔다. 의료자문과 보험상품자문위원회 심의, 업계 의견 수렴을 거쳤다.

2019년 7월 2일 개선안이 나왔다. 첫째, 뇌영상검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 한다는 요건을 삭제했다. 전문의가 치매로 진단하고 보장 대상 CDR 척도에 해당하면 보험금을 지급하도록 했다. 둘째, 보험사마다 다르던 치매 질병코드 인정 범위를 통일했다. 셋째, 일정 기간 약제 처방을 요구하는 추가 조건을 없앴다.

개선안을 반영한 상품은 2019년 10월부터 판매됐다. 이미 가입한 사람에 대해서는 감독행정으로 대응했다. 뇌영상검사에 이상소견이 없다는 이유만으로 보험금 지급을 거절하지 못하도록 보험사를 지도했다.

2019년 10월 22일에는 보험상품 전반에 대한 대책도 나왔다. 상품 개발 단계에서 법률검토와 의료검증을 의무화하고, 상품 본질과 무관한 특약을 끼워 파는 것을 금지했다. 치매보험에서 드러난 문제를 상품 설계 단계로 되돌린 조치였다.

청구할 사람이 없다는 문제

진단기준이 정리돼도 남는 문제가 있다. 치매 진단을 받은 사람은 보험 가입 사실을 기억하지 못하거나 청구서를 작성하지 못할 수 있다. 보험금 청구는 원칙적으로 계약자나 피보험자 본인이 한다.

이를 위해 지정대리청구인 제도가 있다. 가입할 때 배우자나 자녀를 미리 지정해두면 그 사람이 대신 청구할 수 있다. 그런데 이용률이 낮았다. 국회 제출 자료 기준으로 2019년 33개 생명보험사와 손해보험사가 누적 판매한 치매보험 280만 4,103건 중 대리청구인이 지정된 계약은 17만 8,309건, 6.3%에 그쳤다.

이 문제는 오래 남았다. 언론 보도 기준 치매보험 대리청구인 지정률은 2021년 26.0%였다가 2026년 상반기 23.1%로 낮아졌다. 가입자 네 명 중 세 명은 여전히 대신 청구할 사람을 정해두지 않았다.

2026년 6월 29일 금융감독원은 보험상품 대리청구인 지정제도 개선방안을 내놨다. 특정인의 이름을 적는 대신 배우자나 자녀 같은 가족관계만 지정해두는 무기명 방식이 도입된다. 적용 대상도 치매보험에서 암·뇌·심혈관질환 보험까지 넓어진다. 손해보험사는 2026년 7월 1일부터 시행하고 생명보험사는 2027년까지 순차 적용한다.